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试点按病组付费医保支付更科学

吴学安

2019-06-13 09:22:41中国商报/中国商网 收藏0 评论0 字数1,050 分享

中国商报/中国商网(吴学安)日前,国家医保局等四部门印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定北京、天津等30个城市作为DRG(疾病诊断相关分组)付费国家试点城市,2020年模拟运行该付费方式,2021年启动实际付费。

DRG付费是指根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断等因素,把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组,以组为单位决定价格、收费、医保支付标准。30个城市开始试点,意味着传统的付费方式将逐步被DRG付费方式所取代,医保基金的支付管理将更加规范和严格。此举将会倒逼医院和医生从以往过度诊疗的扭曲状态向正常状态回归。此前,有些地方也进行了按病组付费的试点,30个城市试点将为全国实行按病组付费提供经验。

从实际情况来看,我国医保费用支出呈现快速增长态势,尤其是不合理医疗支出增加,既影响医院运营,也影响患者就医体验,甚至在一定程度上成为整个医改事业的阻力。在这样的背景下,医保使用的合理性和精准性要求被提上日程,DRG付费方式因其优势而受到关注。作为一种按病组付费的打包预付制,这意味着根据不同的临床病症与资源消耗相似的诊断相关组所需要的费用不同,医保基金会将总额预付。对于医院而言,病人使用的药品、耗材等都将是诊疗服务的成本,推动医院增强成本意识。

但从目前来看,建立DRG支付体系,特别是供全国应用的收付费规范体系仍然面临一些挑战,包括统筹机制不完善、疾病分组标准不规范、信息化基础不足等。如我国目前采取的是按区域缴费和区域医保的管理模式,各地的经济水平差异非常大,缴费水平不一样,人群结构不一样,最后形成的支付结果和支付覆盖范围会有比较大的差异。

对此,医院及有关各方应做好人才储备和信息系统建设,同时加强监管,在使用编码的过程中避免弄虚作假的情况出现。此外,数据服务企业也是DRG付费体系建设中的重要组成部分。因为DRG的本质就是一个基于大数据模型的支付工具,智能化分组的大数据技术、海量作业成本的费率计算技术必将应用于DRG支付体系建设中,为多方提供服务,助力医保机构的高效分配、监管部门的高效监管、医疗机构的高效运营。

总之,按病组付费是国家、医院和患者等多方受益的一项改革,相信会起到一定的控制整体医疗费用的作用,对于可能出现的一些挑战也应当引起关注。对此,采取措施规范诊疗服务,提高医护人员劳动价值,降低药品、耗材的价格等,通过优化病案质控体系、实现DRG精准分组、成本核算到病组资源消耗、强化医院绩效管理的功能,才能真正实现控制医保费用的最终目的。

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